Załącznik Nr 5 do SIWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Opracowanie map zagrożenia powodziowego i map ryzyka powodziowego (od rzek) w zakresie wynikającym z przeglądu i aktualizacji wstępnej oceny ryzyka powodziowego	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KZGW/KPP/156/2019	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz usług
Wykaz wykonanych usług określonych w pkt. 7.2.1 SIWZ
Lp.	Data realizacji 
(od - do)	Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj usługi)	Wartość brutto
(w zł)	
1					
2					
3					
…					
Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty dowody, np. referencje, potwierdzające, że wymienione w wykazie usługi zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.

Podpis(y):
…………………………………………	………………………………………………………………………	
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)